Лечение энуреза детей 8 лет. Основные этиологические факторы. Причины и механизм развития

Невротический энурез

По МКБ-10 невротический энурез относится к рубрике F98.0 – энурез неорганической природы. В нее включаются:

– недержание мочи неорганического происхождения;

– энурез первичный неорганической природы;

– энурез вторичный неорганической природы.

Невротический энурез – это расстройство, характеризуемое непроизвольным недержанием мочи, днем и/или ночью, что является ненормальным по отношению к умственному возрасту ребенка; оно не является следствием отсутствия контроля за функцией мочевого пузыря, обусловленного каким-либо неврологическим нарушением или эпилептическими припадками или структурно аномалией мочевого тракта.

Данное заболевание встречается в 7% у мальчиков и в 3% у девочек в возрасте 5 лет, у 3% мальчиков и 2% девочек в возрасте 10 лет, у 1 % мальчиков и почти полностью отсутствует у девочек в воз­расте 18 лет.

Энурез подразделяется на два вида (по возрастному критерию): первичный и вторичный. Дети с первичным энурезом никогда не контролировали мочеиспускание или период контроля не превышал 3-6 мес. При вторичном (приобретенном или регрессирующем) энурезе после продолжительного периода контроля мочеиспускания, длительностью от нескольких месяцев (не менее 3-6 мес.) до нескольких лет, недержание мочи возобновляется.

По времени эпизодов упускания мочи различают ночной, дневной и смешанный типы энуреза. При ночном энурезе непроизвольное мочеиспускание происходит только ночью, при дневном — непроизвольное мочеиспускание происходит днем, в часы бодрствования. Что касается смешанного типа энуреза, то в этом случает у больных наблюдается ночной и дневной энурезы.

Далее. Выделяют основные механизмы патогенеза энуреза, среди которых: задержка созревания центральной нервной системы (ЦНС), нарушения реакции активации во время сна, механизмы наследственности, нарушения ритма секреции антидиуретического гормона, действие психологических факторов и стресса (например, психическое и физическое насилие, посттравматическое стрессовое расстройство, развод родителей, нарушение детско-родительских отношений и др.) и влияние урологических нарушений.

Следует отметить, что неорганический энурез может быть моносимптоматическим состоянием или сочетаться с более широко распространенными эмоциональными или поведенческими расстройствами в детском возрасте (например, с СДВГ). В последнем случае есть неопределенность относительно механизмов, вовлеченных в такое сочетание. Эмоциональные проблемы могут возникать вторично вследствие дистресса или стыда, связанного с энурезом, Энурез может способствовать формированию других психических нарушений, или же энурез и эмоциональные (поведенческие) расстройства могут возникать параллельно из родственных этиологических факторов. В каждом индивидуальном случае нет прямого и не вызывающего сомнении решения между этими альтернативами, и диагноз должен ставиться на основании того, какой тип расстройства (то есть энурез или эмоциональное (поведенческое) нарушение) составляет главную проблему.

Следует сказать об этиологии невротического энуреза. Как пишут Г.И. Каплан и Дж.Сэдок «в норме контроль над мочевым пузырем развивается посте­пенно, и на него влияют особенности нейромышечной системы, когнитивной функции, социально-экономические факторы, обуче­ние пользоваться туалетом и, возможно, генетические факторы. Нарушения одного или более из этих факторов могут вызывать задержку в развитии способности удерживаться от мочеиспуска­ния. Хотя наличие органического поражения не дает возможности поставить диагноз хронического энуреза, коррекция анатомиче­ского дефекта или лечение инфекции не всегда излечивает энурез, что указывает на наличие в некоторых случаях функционального этиологического фактора. В лонгитюдном исследовании развития детей показано, что те дети, которые страдали энурезом, примерно вдвое чаще имеют задержки развития. Около 75% детей больных энурезом имеют родственников первой степени родства, также страдающих энурезом. Уровень конкордантности выше у монозиготных близнецов, чем у дизиготных. Хотя генетический компонент может вносить свой вклад, большая роль принадлежит наличию толерантности к энурезу в этих семьях, а также другим психологическим факторам. Большинство больных с невротическим энурезом имеют соматически здоровый мочевой пузырь, но он «функционально мал». Таким образом, дети, страдающие энурезом, ощущают потребность по­мочиться при менее наполненном мочевом пузыре, чем это имеет место в норме, и, следовательно, они мочатся более часто и в ме­ньшем количестве, чем нормальные дети. Психологический стресс может в некоторых случаях усиливать вторичный энурез. У маленьких детей это расстройство бывает, в частности, связано с рождением сиблиига, госпитализацией ме­жду 2 и 4 годами, началом учебы в школе, распадом семьи (из-за развода или смерти) или переездом на новое место жительства».

Рассмотрим особенности клинической картины энуреза. Г.И. Каплан и Дж.Сэдок в книге «Клиническая психиатрия» рассматривают клинику неорганического энуреза так: «энурез обычно прекращается сам по себе. Когда ребенок приучается контролировать себя, то и психи­ческие нарушения, как правило, не развиваются. Большинство больных отмечают, что имеющиеся у них нарушения вызывают дистонию Эго, и когда энурез прекращается, у них повышается само­оценка и уверенность в себе. В 80% случаев энурез является первичным, и такие дети не мо­гут поддерживать контроль над своим мочевым пузырем в тече­ние года. Вторичный энурез обычно начинается в возрасте между 5 и 8 годами; если он появляется намного позже, особенно в зре­лом возрасте, следует искать органический фактор. Имеются не­которые данные о том, что вторичный энурез у детей более часто связан с имеющимися психическими нарушениями, чем первич­ный энурез. Энурез не связан с какой-либо определенной стадией сна или временем ночи, а, наоборот, наблюдается в случайном порядке. В большинстве случаев качество сна остается нормальным. Имеются также некоторые данные, что страдающие энурезом во сне производят больше звуков, чем здоровые дети. Рецидивы мо­гут иметь место как у детей, которые излечились спонтанно, так и у тех, которые получали терапию. Значительные эмоциональ­ные и социальные проблемы, которые возникают при энурезе, обычно являются результатом первичного расстройства и вклю­чают низкую самооценку, чувство собственной неполноценности, скованность и ограничения в социальном плане и внутрисемейные конфликты.

Что касается диагностики энуреза, то она может включать в себя медицинское обследование, клиническое интервью, дневниковые записи. Медицинское обследование необходимо для исключения возможных органических причин. Органические факторы наиболее часто обнаруживаются у детей, у которых имеет место и ночной и дневной энурез, сочетающиеся с частым мочеиспусканием и срочной необходимостью опоро­жнить мочевой пузырь. Они включают:

1) нарушения мочеполо­вой системы – структурные, неврологические и инфекционные – например, уропатию с закупоркой, скрытую расщелину позво­ночника и цистит;

2) другие органические расстройства, которые могут обусловливать полиурию и энурез, например, сахарный диа­бет или несахарный диабет;

3) расстройства сознания и сна, на­пример, припадки, опьянение и сомнамбулизм, во время которых больной теряет мочу;

4) побочные эффекты лечения антипсихо­тическими препаратами, например тиоридазином.

Клиническое интервью должно быть подробным и всесторонним, ориентированным на получение информации в пяти областях. Во-первых, собирается информация, касающаяся проявлений энуреза в дневное и ночное время. Во-вторых, изучается история возникновения энуреза и предыдущих попыток лечения. Трудности во время приучения ребенка к горшку, какие методы борьбы с энурезом использовались ранее и с каким результатом, был ли у ребенка период воздержания – все это будет влиять на выбор терапии. В-третьих, собирается краткая история на предмет наличия в семье заболеваний почек и диабета. Если родители или другие члены семьи в прошлом страдали энурезом, это может влиять на их отношение к энурезу у ребенка и на его лечение. Например, родственники могут настаивать, что проблема пройдет с возрастом, или напротив, они могут быть чересчур требовательны к ребенку-энуретику. Кстати, отмечается положительная корреляция между терпимым, толерантным отношением родителей к проблеме недержания и терапевтическим успехом. Четвертая область интервью посвящена выявлению других поведенческих проблем у ребенка. Если ребенку свойственна несговорчивость и упрямство, это может негативно сказаться на результатах лечения, поэтому имеет смысл сначала наладить эту сторону поведения. Также есть клинические данные о том, что некоторые дети избегают ходить в туалет по ночам из-за страхов темноты и/или туалета. Такие страхи могут оказаться причиной того, что ребенок по ночам мочится в постель. И наконец в-пятых, должна быть собрана информация об обстановке дома и в семье. Супружеские и семейные трудности могут осложнять лечение энуреза и привести к терапевтической неудаче.

Дневниковые записи, документирующие характер детского проблемного поведения в течение трехнедельного периода, служат точкой отсчета для результатов применяемой терапии. За эти три недели можно также оценить уровень родительской кооперации и заинтересованности в лечении (по тому, насколько добросовестно они будут вести дневник). Как часто случается недержание, объем мочевого пузыря, размеры мокрого пятна, время эпизода, было ли спонтанное пробуждение – все эти подробности должны быть исследованы. Некоторые дети положительно реагировали на самонаблюдение, советы и поддержку взрослых, которые легко могут быть применены в этот период.

В МКБ-10 рекомендуются следующие диагностические критерии энуреза: «хронологический и умственный возраст ребенка не менее 5 лет; частота эпизодов упускания мочи – не реже 2 раз в месяц у детей в возрасте до 7 лет и

не реже 1 раза в месяц у детей в возрасте 7 лет и старше; энурез не является прямым следствием анатомических аномалий мочевых путей, эпилептических припадков, неврологических расстройств или какого-либо непсихиатрического заболевания; непроизвольное мочеиспускание должно отмечаться не менее 3 мес. подряд».

Обратим особое внимание на особенности лечения энуреза.

Обучение пользованию туалетом. Во-первых, необходимо, что бы родители предприняли попытку, как следует научить ребенка пользоваться туалетом, особенно в случае первичного энуреза. Если этого не было сделано, надо обучить, как это сделать и роди­телей, и больного. Полезно делать записи, чтобы знать, на каком фоне начиналось обучение, и следить за его успешностью, которая сама по себе может быть подкреплением. К другим методам относится огра­ничение потребления жидкости перед сном и ночная побудка для посещения туалета.

Поведенческая терапия. Классическое обусловливание со звон­ком (или гудком) и специальным аппаратом является наиболее эффективным и совершенно безопасным методом лечения энуре­за. Эффект обеспечивается более чем в 50% случаев. Лечение оди­наково показано детям и с наличием психических нарушений, и без них; «замещающий симптом» также отсутствует. Препятствия могут возникать в виде несогласия ребенка или семьи и неумения правильно пользоваться аппаратом, а также рецидивов.

Также применяются тренировка мочевого пузыря — похвала или вознаграждение за более длительный период воздержания от мочеиспускания во время бодрствования. Хотя этот метод иногда приносит успех, он менее эффективен, чем звонок и аппарат.

Медикаментозная терапия. Рекомендовано использование седативных средств (например, новопассит, валериана, персен), дриптан и антидеприссанты.

Психотерапия. Можно использовать песочную терапию и арт-тарепию, как индивидуально с ребенком, так и с семьей. Хороший эффект психотерапия может дать в отношении эмоциональных и семейных проблем, возни­кающих вторично к основному нарушению, или в отношении имеющихся психических нарушений.

Энурез у детей

Энурез у детей – нарушение контролируемого опорожнения мочевого пузыря, сопровождающееся непроизвольным мочеиспусканием во сне. Энурез у детей проявляется подтеканием мочи во время сна, которое может возникать периодически или повторяться до нескольких раз за ночь. Диагностика энуреза у детей требует установления причин нарушения и включает ведение дневника мочеиспусканий, лабораторные исследования крови и мочи, УЗИ мочевого пузыря, уродинамические исследования, неврологическое обследование и пр. В комплексной терапии энуреза у детей применяется психотерапия, физиотерапевтическое лечение, медикаментозная терапия.

Общие сведения

Энурез у детей – разновидность недержания мочи у детей, сопровождающаяся повторными эпизодами непроизвольного мочеиспускания, которые обычно происходят во сне. Проблема энуреза у детей требует интегративного подхода; ее решение должно проводиться с участием специалистов в области педиатрии, детской урологии и нефрологии, детской неврологии, детской психологии и др. Распространенность энуреза среди детей колеблется от 4 до 20%: непроизвольное мочеиспускание наблюдается у 18-20% 5-летних детей; 12-14% – 7-летних и около 4% – подростков 12-14 лет. Статистически чаще (примерно в 2 раза) энурез встречается у мальчиков.

Классификация энуреза у детей

С точки зрения течения наиболее важным представляется выделение первичного и вторичного энуреза у детей. Первичный энурез характеризуется постоянными клиническими проявлениями и отсутствием длительных «сухих» периодов. Под вторичным энурезом у детей подразумевается состояние, при котором недержание мочи отсутствовало не менее 6 месяцев, а затем появилось вновь. В 75-80% случаев у детей диагностируется первичный энурез.

Кроме этого, различают моносимптомный (неосложненный) и полисимптомный (осложненный) варианты энуреза у детей. В первом случае речь идет о подтекании мочи, как единственном проявлении энуреза; во втором случае – недержание мочи сочетается с императивными позывами, учащенным мочеиспусканием и пр. Полисимптомный вариант встречается у 15% детей с энурезом.

По режиму нарушения мочеиспускания энурез у детей делится на дневной, ночной и смешанный. У 80-85% детей непроизвольное мочеиспускание происходит во время ночного сна, поэтому термином «энурез» обычно обозначается ночное недержание мочи. В зависимости от этиологии выделяют простую, невротическую, эндокринопатическую, эпилептическую, неврозоподобную форму энуреза у детей.

Причины энуреза у детей

Простой энурез у детей чаще всего связан с наследственной отягощенностью. Если у детей, чьи родители не страдали недержанием мочи, риск энуреза составляет 15%, то у ребенка, чьи родители (один или оба) страдали в детстве энурезом, эта вероятность составляет 44% и 77% соответственно. Такая форма недержания развивается без сопутствующих неврологических или урологических заболеваний.

Энурез у детей может сопровождать клинику различных заболеваний нервной, эндокринной и мочевыводящей системы, нарушений психики и др. Так, невротическая форма энуреза у детей развивается как реакция на острые или тяжелые психотравмирующие обстоятельства. Эндокринопатический энурез возникает на фоне сопутствующих эндокринных заболеваний – сахарного диабета, ожирения и др.; эпилептическая форма отмечается при эпилепсии у детей. Развитие неврозоподобного энуреза у детей связано с органическим поражением ЦНС вследствие токсикозов беременности, гемолитической болезни плода, внутриутробной гипоксии, родовых травм, инфекций (менингита, энцефалита, гриппа и др.), интоксикаций, ЧМТ.

Кроме этого, энурез часто встречается у детей, имеющих в анамнезе инфекции мочевыводящих путей (циститы), врожденные пороки урогенитальной области (эписпадию, гипоспадию, эктопию мочевого пузыря или устьев мочеточников), обструкцию мочевыводящих путей (стриктуры уретры или мочеточника, гидронефроз), нейрогенный мочевой пузырь, гельминтозы, аномалии развития позвоночника и спинного мозга. В клинике психиатрических болезней энурез может сопутствовать течению олигофрении и шизофрении.

При рассмотрении патогенеза моносимптомного энуреза у детей большинство авторов склоняется к мнению, что в основе нарушения лежит задержка своевременного становления рефлекторного контроля за мочеиспусканием. Считается, что в норме этот контроль формируется к 3-4 годам, когда у ребенка увеличивается объем мочевого пузыря, число мочеиспусканий сокращается до 7-9 в сутки, дети могут осознанно начинать или сдерживать мочеиспускание, испытывают необходимость в соблюдении гигиенических правил, пробуждаются при наполнении мочевого пузыря и пр. Однако при задержке функционального созревания ЦНС формирование осознанного контроля мочеиспускания запаздывает, что приводит к развитию энуреза у детей. Самопроизвольное исчезновение энуреза у детей свидетельствует о завершении формирования процессов контроля над мочеиспусканием. В поддержку данной гипотезы свидетельствует тот факт, что энурезу у детей часто сопутствуют другие проявления запаздывания развития ребенка: нарушение произвольного контроля дефекации, задержка моторного и речевого развития.

Кроме этого, исследователи обращают внимание, что у детей с энурезом нередко оказывается нарушенной гормональная регуляция водного обмена, а именно – нормальный суточный ритм секреции антидиуретического гормона (вазопрессина). Это приводит к образованию достаточно большого объема мочи в ночное время, что в условиях отсутствия контроля за мочеиспусканием сопровождается непроизвольным истечением мочи.

Симптомы энуреза у детей

Ведущим симптомом энуреза у детей служит непроизвольное мочеиспускание во время сна, реже – бодрствования. Эпизоды непроизвольного мочеиспускания могут возникать редко, но постоянно (несколько раз в месяц или в неделю) либо неоднократно повторяться в течение ночи. Обычно неудержание мочи происходит в первой половине ночи, в фазу глубокого сна. Обмочившись, дети обычно не просыпаются.

При осложненном энурезе у детей, кроме ночного или дневного недержания мочи, может отмечаться учащенное или редкое мочеиспускание, императивные позывы или отсутствие позывов на мочеиспускание, слабая струя мочи и др.

Для некоторых детей, страдающих энурезом, характерны запоры или энкопрез, эмоциональная лабильность, повышенная тревожность и ранимость, замкнутость, стеснительность, различные нарушения сна (долгое засыпание, беспокойный поверхностный или чрезмерно глубокий сон, нарушения пробуждения). Неврозоподобный энурез у детей часто сочетается с заиканием, тиками, СДВГ, страхами.

Диагностика энуреза у детей

Поскольку энурез у детей является не только урологической проблемой, в диагностике нарушения могут принимать участие различные специалисты: педиатр, детский невролог, детский эндокринолог, детский психиатр и др. Однако ведущая роль на начальных этапах, несомненно, принадлежит детскому урологу.

При сборе анамнеза уточняется перинатальная и семейная отягощенность, перенесенные заболевания, особенности течения энуреза у ребенка, провоцирующие факторы и т. п. Физикальное обследование ребенка предполагает пальпацию живота, осмотр наружных половых органов, промежности и пояснично-крестцовой области, проведение ректального исследования с целью выявления аномалий развития. Родителям детей, страдающих энурезом, предлагается вести дневник, в котором необходимо фиксировать количество мочеиспусканий и эпизодов недержания мочи у ребенка за сутки, время непроизвольного мочеиспускания, сопутствующие расстройства.

Для исключения мочевой инфекции выполняется общий анализ мочи и крови, биохимические анализы крови и мочи, бактериологическое исследование мочи на флору. С целью выявления анатомических изменений мочевыводящих путей проводится УЗИ почек и мочевого пузыря. С помощью уродинамических исследований (урофлоуметрии, электромиографии, цистометрии, сфинктерометрии, профилометрии) выявляется инфравезикальная обструкция и нестабильность функции детрузора.

Весь спектр диагностического поиска позволяет исключить или подтвердить наличие у детей с энурезом аномалий развития мочевых путей и позвоночника, инфекций мочевыделительной системы, эндокринопатий, заболеваний ЦНС.

Лечение энуреза у детей

При осложненном энурезе у детей в первую очередь необходима коррекция органической патологии мочеполовой или нервной системы. Комплекс лечебных мероприятий при простом энурезе у детей включает поведенческую и медикаментозную терапию, физиотерапию, психотерапию.

Под поведенческой терапией понимают выработку контроля над мочеиспусканием. С этой целью ограничивают прием жидкости в вечернее время, регулируют диету, приучают ребенка опорожнять мочевой пузырь перед сном и т. д. В первую половину ночи ребенка рекомендуется высаживать на горшок; с целью выработки рефлекса пробуждения можно использовать специальные детекторы («мочевые будильники»), сигнализирующие о появлении первых капель мочи во время сна и заставляющие ребенка проснуться.

Психотерапия, как метод лечения энуреза, назначается у детей старше 10 лет и проводится квалифицированными психотерапевтами и детскими психологами. Для младших детей могут использоваться аутогенные тренировки, мотивационная психотерапия (поощрение за каждую «сухую» ночь). В числе физиотерапевтических методов при энурезе у детей хорошо зарекомендовали себя магнитотерапия, лазеротерапия, электрофорез, индуктотермия, электростимуляция, гальванизация, тепловые процедуры, иглорефлексотерапия, ЛФК.

Выбор фармакотерапии зависит от формы энуреза у детей. Высокую эффективность показывает назначение антихолинергических препаратов (оксибутинина), трициклических антидепрессантов (имипрамина) и аналогов антидиуретического гормона (десмопрессина). Эти средства повышают функциональную емкость мочевого пузыря, снижают объем ночной мочи, уменьшают активности мочевого пузыря в ночное время.

Прогноз и профилактика энуреза у детей

Энурез имеет относительно доброкачественное течение: ежегодно у 15% детей достигается спонтанная ремиссия, а к 15-18 годам энурез выявляется только у 1-2% лиц. В остальных случаях с помощью терапии удается достичь прекращения энуреза у 9 детей из 10. О полном излечении следует говорить в случае отсутствия эпизодов недержания мочи в течение 2-х лет.

Профилактика энуреза у детей заключается в как можно более раннем устранении причин недержания мочи; создании благоприятной эмоциональной обстановки, окружающей ребенка; своевременном приучении ребенка к горшку и отказе (не позднее 2-х лет) от использования одноразовых подгузников. Лечение энуреза у детей требует настойчивости и терпения со стороны медиков, родителей и педагогов, доброжелательного и одновременно требовательного отношения к ребенку. Отсутствие внимания к проблеме энуреза у детей чревато развитием у них в будущем вторичных психических наслоений и комплекса неполноценности.

Лечение энуреза детей 8 лет. Основные этиологические факторы. Причины и механизм развития

Энурез в детской практике является значительной социальной, психологической и эмоциональной проблемой. Ночной энурез, определяется как непроизвольное мочеиспускание во время сна, по крайней мере один раз в месяц, в течение как минимум трех месяцев подряд. Энурез – непроизвольное опорожнение мочевого пузыря, происходящее в нежелательный момент или в неподходящем месте.

Моносимптомный (или первичный энурез) – это энурез у детей 5 лет и старше при отсутствии других признаков расстройства мочеиспускания.

Немоносимптомный (или вторичный энурез) – это энурез у ребенка 5 лет и старше в сочетании с другими признаками расстройства мочеиспускания нижних мочевыводящих путей, такими как учащенное императивное мочеиспускание, дневное императивное неудержание мочи, прерывистое мочеиспускание и др. Известно, что мочеиспускание является сложным рефлекторным актом, во время которого должно произойти синхронное расслабление внутреннего и наружного сфинктеров мочевого пузыря и сокращение мышцы мочевого пузыря – детрузора. В мочеиспускании принимают участие также мышцы брюшного пресса и промежности. Нормальное мочеиспускание возможно при анатомической и функциональной полноценности не только сфинктеров и детрузора, но и системы нервных структур, регулирующих этот сложный акт [1, 2].

Большая часть функциональных нарушений, приводящих к энурезу, происходит во время фазы заполнения мочевого пузыря. Для снижения императивного позыва к мочеиспусканию ребенок принимает своеобразные позы, включая сдавливание, пересечение ног. Во время фазы опорожнения дисфункция может заключаться в так называемом Staccato voiding – попеременном сокращении и расслаблении мышц тазового дна, что может привести к высокому давлению детрузора. Во время мочеиспускания возможно также фракционированное неполное опорожнение, которое представляет собой последовательность прерывистых сокращений детрузора. Дисфункциональным по сути является и состояние «underactive padder», называемое ранее «ленивый мочевой пузырь», когда во время мочеиспускания отсутствуют сокращения детрузора, в таких случаях частота мочеиспусканий в день составляет 2-3 раза, даже при большом потреблении жидкости [3].

В патогенезе заболевания основную роль играют следующие факторы: несоответствие между ночным диурезом и функциональным объемом мочевого пузыря, чрезмерное производство ночной мочи, гиперактивный мочевой пузырь, расстройства сна, отсутствие ночного снижения артериального давления. Развитие моносимптомного ночного энуреза происходит в результате воздействия одного или нескольких этиологических факторов, определенную роль играет генетическая предрасположенность. Совсем недавно это было подтверждено крупным популяционным когортным исследованием, согласно которому сотношение шансов (OR) для энуреза в 3,63 раза выше в случае наличия такового у матери [3]. При отсутствии отягощенной наследственности по энурезу риск развития заболевания составляет всего 15%. Наследоваться могут приводящие к энурезу особенности и патология ЦНС, а также некоторые виды аномалий мочевых путей. Генетически обусловленный энурез можно диагностировать при наличии: энуреза у родственников, энуреза с рождения, никтурии (в большинстве случаев), снижения ночью уровня вазопрессина или АДГ [4].

Существует несколько версий о происхождении энуреза: задержка развития нервной системы (остаточные явления перинатальной энцефалопатии, травм, нейроинфекций), урологическая патология и расстройства функции мочевого пузыря, нарушения реакции активации во время сна, нарушения ритма секреции антидиуретического гормона, действие психологических факторов и стресса. Очевидно также, что ночной энурез, связан с психологическими и поведенческими сопутствующими заболеваниями, изучению которых за последние несколько десятилетий было посвящено много исследований. Доказано, что среди детей с поведенческими расстройствами (тревога, фобии и депрессивные расстройства) энурез регистрируется в два раза чаще. Исследования показывают также имеющуюся связь синдрома дефицита внимания (СДВ) с нарушением ночного мочеиспускания. Частота СДВ у детей в возрасте 6-12 лет составляет 3-5%, и среди них проблемы с мочеиспусканием отмечаются в 32% случаев. Однако существует научная дискуссия предполагающая, что психологические и поведенческие нарушения, могут быть результатом, а не причиной первичного энуреза [5].

Выявлено, что дети, страдающие энурезом, ночью выделяют, по сравнению со здоровыми детьми, большее количество концентрированной мочи. Также, обнаружено, что эта относительная никтурия у детей, страдающих энурезом, обусловлена селективным дефектом ночной секреции антидиуретического гормона, что может быть также связано с повышенной ночной резистентностью почек к эндогенному антидиуретическому гормону. В последние годы показано, что при этой форме энуреза нарушена секреция гипофизом антидиуретического гормона (АДГ) – вазопрессина. В нормальных, физиологических условиях, в ночное время секреция вазопрессина и его активность увеличивается, что вызывает усиление реабсорбции воды почками и уменьшение наполнения мочевого пузыря. Важную роль в патофизиологии этой формы энуреза играет ацетилхолин, увеличивающий гиперактивность детрузора за счет его действия на мускариновые ацетилхолиновые рецепторы. Гипофизарный гормон вазопрессин играет ключевую роль в патофизиологии ночной полиурии и нарушениях сна, регулируя диурез и циркадные ритмы сна, соответственно. В результате порочный цикл нарушения сна и производства чрезмерно больших объемов мочи ночью может привести к энурезу. Согласно недавно появившейся теории, суточные ритмы вазопрессина несут исключительную ответственность за ночную полиурию, и на самом деле существуют другие внутренние циркадные системы почек, которые могут быть вовлечены в патофизиологию энуреза. Отсутствие ночного снижения артериального давления – еще один фактор, который ведет к энурезу. У здоровых людей ночью отмечается снижение артериального давления почти на 10% от дневного. [4].

Ряд авторов рассматривают энурез как патологический феномен сна и его нарушений в виде парасомний. Одной из типичных и часто встречающихся разновидностей парасомний является синдром периодического быстрого движения ног. Обычно эти движения возникают в медленной фазе сна. Результаты многолетних электрополиграфических наблюдений, проведенных в Чикагском институте сна и поведения, позволяют предполагать, что эпизоды быстрых движений ног иногда как бы замещают угрозу продолжительных периодов апноэ, т.е. эта сравнительно индифферентная моторная реакция выполняет защитную функцию, блокируя возможные более грубые нарушения жизнедеятельности организма, которые могут последовать из-за слишком продолжительного апноэ. Известно, что патофизиология периодических движений конечностей во время сна связана с дофаминергической нейротрансмиссией. Истощение дофамина приводит к снижению ингибирования двигательных и сенсорных рефлексов, вызванных спинным мозгом. Дофамин также играет важную роль в центре мочеиспускания и препятствует сокращению мочевого пузыря. Следовательно, гиподопаминергическая функция приводит к снижению ингибирования спинальных мышечных рефлексов, которые способствуют увеличению сокращений мочевого пузыря [6].

Исследователями высказывается предположение о возможной компенсаторной роли некоторых видов парасомний. Поскольку переключение стадий сна – это сложный нейрофизиологический процесс, требующий согласованной деятельности нескольких дистантно разобщенных церебральных центров, весьма вероятно, что у некоторых детей имеет место задержка формирования церебральных структур, его обеспечивающих. По-видимому, парасомнии, эндогенно активируя мозг, способствуют обеспечению важной функции – переключению режима работы мозга от бодрствования ко сну, переключению стадий и фаз сна, наконец, они могут содействовать пробуждению.

Большое внимание современными исследователями придается изучению связи ночного энуреза с нарушением дыхания во время сна [7]. У детей нарушения носового дыхания чаще всего проявляются в виде обструктивного апноэ (ОА), которое обусловлено увеличением глоточной миндалины. Увеличение респираторных усилий во время эпизода апноэ приводит к повышению давления в мочевом пузыре в 10-30 раз, также значительно увеличивается экскреция натрия, растет внутригрудное давление, растяжение кардиомиоцитов и выведение предсердных и мозговых натрийуретических пептидов. Наконец, конечным фактором может быть общее нарушение сна во время обстркутивных эпизодов. Аномальный сон может уменьшить секрецию гормонов, которые влияют на способность почек концентрировать мочу ночью, что может привести к слишком большому количеству мочи в мочевом пузыре. В исследовании Nowak-K.C. приводятся данные об уменьшении симптомов энуреза у детей после хирургического лечения (аденоидэктомия, полипэктомия, тонзилэктомия), что свидетельствует о несомненном участии аденотонзиллярной гипертрофии в патофизиологии энуреза [7]. Сообщается, в частности, что в течение 6 месяцев после аденотонзиллэктомии симптомы энуреза были утрачены у 74% пациентов.

Доказано что энурез более распространен у детей с различными эндокринными заболеваниями, в частности – с ожирением (OR 6.5, 95% ДИ 2,67-15,78). Среди возможных объяснений тому – частые сопутствующие заболевания, такие как обструктивное апноэ во сне и частый сахарный диабет типа 2 в этой группе. Более того, психологические и расстройства поведения более распространены у страдающих ожирением детей и вносят свой вклад в порочный круг заболевания. Известна, также, коморбидность энуреза с запорами (36%). Возможно, здесь играет роль общность эмбрионального происхождения мочевого пузыря и прямой кишки, в качестве альтернативной гипотезы выдвигается предположение о том, что большие массы стула, сжимающие мочевой пузырь в ограниченном пространстве костного таза могут приводить к снижению его функциональных возможностей.

В исследованиях последних лет показано, что у детей с симптомами энуреза и когнитивных расстройств имеются изменения функций некоторых областей мозга. Так, в работе Lei et al сообщается, что у детей с первичным энурезом, имеется относительная задержка созревания префронтального участка коры, выявлена аномальная спонтанная активность в левой нижней и медиальной лобных извилинах [8] .

Таким образом, ночное недержание мочи у детей – заболевание полиэтиологическое и требует комплексной параклинической диагностики при участии детских врачей различной специализации (урологов, нефрологов, невропатологов, эндокринологов и детских психологов), лечение должно проводиться дифференцированно, с учетом патогенеза в каждом конкретном случае.

Источники:

http://www.b17.ru/article/45573/
http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/children/enuresis
http://eduherald.ru/ru/article/view?id=18500